贵德县人民法院：

你院受理                        与我            

一案，依照法律规定，特委托 

       （性别：    年龄：    工作单位：         

职业：         住址：                       ）为我的诉讼代理人。

委托事项和权限如下：

1.一般授权

2.特别授权 （代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉等）

                                                         委托人：

                                                         受委托人：  

                                            二零      年     月     日